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Câncer de Estômago: Entendendo o Diagnóstico e as Opções de Tratamento

Olá! Se você está lendo este texto, provavelmente está buscando entender melhor o câncer de estômago, seja para você mesmo, um familiar ou um amigo. Sabemos que receber um diagnóstico de câncer pode ser assustador, mas a informação é uma ferramenta poderosa. Aqui no Neoaccess, queremos descomplicar o que há de mais moderno e eficaz no tratamento oncológico, para que você e sua família se sintam mais seguros e preparados nessa jornada.

A Importância do Câncer de Estômago no Cenário Global e no Brasil

O câncer de estômago, também conhecido como adenocarcinoma gástrico, é uma doença com um impacto significativo na saúde pública global. Mundialmente, é a quinta neoplasia mais incidente e a quinta principal causa de morte por câncer, com centenas de milhares de novos casos e óbitos a cada ano. A maior parte desses casos ocorre no continente asiático, mas ele é uma preocupação em todos os lugares.

No Brasil, as projeções do Instituto Nacional de Câncer (INCA) indicam que o câncer de estômago é a quarta neoplasia mais frequente entre homens e a sexta entre mulheres, excluindo os tumores de pele não melanoma. Isso significa que ele afeta milhares de famílias brasileiras anualmente.

Embora as taxas globais tenham diminuído em algumas regiões, estudos recentes apontam para um aumento na incidência de câncer gástrico em pessoas mais jovens em países ocidentais, o que ressalta a importância de estarmos sempre atentos e bem informados.

Qual a chance de ter câncer de estômago ao longo da vida? Não é possível dar um número exato para cada indivíduo, pois depende de muitos fatores, como os que veremos a seguir. No entanto, o risco médio ao longo da vida para a população em geral é relativamente baixo, mas aumenta significativamente na presença de fatores de risco específicos.

Neste guia, vamos conversar sobre:

• A importância de conhecer os fatores de risco e como a prevenção pode fazer a diferença.

• Como o câncer de estômago é diagnosticado e classificado.

• A importância de exames detalhados.

• Por que entender as características moleculares do tumor é tão importante.

• As diferentes abordagens de tratamento: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapias-alvo e imunoterapia – explicando cada uma e os estudos que comprovam sua eficácia.

• Tratamentos antes (neoadjuvantes) e depois (adjuvantes) da cirurgia, com foco no papel da radioterapia.

• Cuidados paliativos, que visam o conforto e bem-estar.

• Situações especiais e as novidades no tratamento.

Nossa meta é que, ao final, você se sinta mais informado e empoderado para discutir as opções com sua equipe médica.

1. Fatores de Risco e a Importância da Prevenção

Conhecer os fatores que aumentam o risco de desenvolver câncer de estômago é o primeiro passo para a prevenção. Muitos desses fatores estão relacionados ao estilo de vida e podem ser modificados.

Principais Fatores de Risco:

• Infecção pela bactéria Helicobacter pylori (H. pylori): Esta é a principal causa do câncer de estômago e está presente em muitos indivíduos, podendo causar gastrite crônica e úlceras. A infecção a longo prazo pode levar a alterações pré-cancerígenas na mucosa do estômago.

• Tabagismo (fumar): O cigarro aumenta significativamente o risco de muitos tipos de câncer, incluindo o de estômago.

• Alto consumo de sal e alimentos em conserva, defumados ou processados: Dietas ricas em nitratos e nitritos, presentes em muitos desses alimentos, podem favorecer o desenvolvimento do câncer.

• Consumo excessivo de álcool: O álcool em grandes quantidades também está associado a um risco aumentado.

• Obesidade: Pessoas com excesso de peso ou obesidade têm um risco maior de desenvolver câncer de estômago, especialmente na parte superior (cárdia).

• História familiar e fatores genéticos: Ter um parente próximo (pai, mãe, irmão) que teve câncer de estômago pode aumentar o risco. Existem síndromes genéticas raras, como o Câncer Gástrico Hereditário Difuso, que aumentam muito a chance de desenvolver a doença.

• Outras condições médicas: Cirurgias prévias no estômago, anemia perniciosa, pólipos gástricos e o vírus Epstein-Barr (EBV) também podem ser fatores de risco.

Como Prevenir o Câncer de Estômago?

A prevenção é a melhor estratégia! Adotar hábitos saudáveis e estar atento a alguns pontos pode reduzir o seu risco:

• Erradicação do Helicobacter pylori: Se você for diagnosticado com a infecção por H. pylori (geralmente por meio de endoscopia ou testes de fezes/respiração), o tratamento com antibióticos para eliminar a bactéria é fundamental. Essa medida comprovadamente reduz o risco de câncer de estômago.

• Alimentação Saudável:

  • Consuma mais frutas, vegetais e grãos integrais.

  • Reduza o consumo de alimentos salgados, processados, embutidos e defumados.

  • Evite carne vermelha processada.

• Não Fumar e Evitar o Álcool: Parar de fumar é uma das ações mais importantes para a saúde em geral e para reduzir o risco de câncer. O consumo moderado ou a abstenção de álcool também são recomendados.

• Manter um Peso Saudável: Atingir e manter um peso adequado através de dieta balanceada e exercícios físicos regulares contribui para a redução de vários riscos de câncer.

• Consultas Médicas Regulares: Discuta com seu médico sobre seu histórico familiar e outros fatores de risco. Ele poderá orientá-lo sobre a necessidade de exames de rotina ou rastreamento, especialmente se houver maior risco.

A prevenção é uma parte crucial da luta contra o câncer, e ao se informar e agir, você está cuidando da sua saúde de forma proativa!

2. Entendendo o Câncer de Estômago: Classificação e Estágios (TNM)

Para planejar o melhor tratamento, os médicos precisam saber exatamente onde o câncer está, o seu tamanho e se ele se espalhou. Isso é chamado de estadiamento. Ele é como um "mapa" da doença, indicando sua extensão.

A classificação mais usada no mundo é a TNM, que analisa três pontos principais:

• T (Tumor Primário): Indica o tamanho do tumor e até onde ele cresceu dentro da parede do estômago (o estômago tem várias camadas) ou se invadiu órgãos vizinhos. Um tumor T1, por exemplo, é pequeno e superficial, enquanto um T4 é maior e invadiu mais camadas ou órgãos adjacentes.

• N (Nódulos Linfáticos Regionais): Avalia se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos (pequenas estruturas que fazem parte do sistema de defesa do corpo) próximos ao estômago. A quantidade de gânglios afetados (N0, N1, N2, N3) influencia a gravidade e o tratamento.

• M (Metástase a Distância): Verifica se o câncer atingiu partes do corpo distantes do estômago, como o fígado, pulmões, ossos ou o peritônio (membrana que reveste o abdômen). Se houver metástase (M1), o câncer é considerado em estágio avançado.

Com base nessas informações (T, N e M), o câncer é agrupado em estágios (de 0 a IV). Cada estágio tem um significado diferente para o tratamento e o prognóstico, orientando a equipe médica na escolha das abordagens mais eficazes.

3. Exames que Ajudam no Diagnóstico e Estadiamento

Para ter um mapa completo da doença e planejar o tratamento, a equipe médica utiliza diversos exames. Cada um deles oferece informações valiosas:

• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax, Abdome e Pelve: Este é o exame de imagem padrão para o estadiamento inicial. Ele utiliza raios-X para criar imagens detalhadas do seu corpo. Com o uso de contraste (uma substância que melhora a visualização), a TC pode mostrar o tumor no estômago, identificar se gânglios linfáticos estão aumentados e procurar por metástases (células cancerígenas espalhadas) em outros órgãos importantes, como fígado e pulmões.

• Ultrassonografia Endoscópica (USE): Considerado o método mais preciso para avaliar a profundidade do tumor na parede do estômago e para detectar gânglios linfáticos suspeitos muito próximos ao órgão. É feita com um tubo fino e flexível (endoscópio) com uma minicâmera e um ultrassom na ponta, que é introduzido pela boca até o estômago. É crucial para definir a elegibilidade para cirurgias mais conservadoras ou para planejar tratamentos pré-operatórios.

• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT): Este exame não é usado rotineiramente para todos os pacientes. Ele usa uma substância radioativa (FDG) que é absorvida por células com alta atividade, como as cancerígenas. Pode ser útil em casos de doença localmente avançada para procurar metástases que não foram detectadas na TC convencional, especialmente se o tratamento planejado for complexo.

• Ressonância Magnética (RM): Semelhante à TC, mas usa ímãs e ondas de rádio para criar imagens detalhadas. Pode ser usada em situações específicas para complementar o estadiamento, especialmente para avaliar a extensão da doença em tecidos moles.

• Laparoscopia Diagnóstica com Lavado Peritoneal: É um procedimento minimamente invasivo, realizado com um pequeno corte na barriga. Uma câmera é inserida para que o médico possa olhar diretamente o estômago e os órgãos abdominais, procurando por pequenos focos de câncer que não aparecem nos exames de imagem. Também é coletado um líquido para analisar a presença de células cancerígenas. Esse exame é crucial porque pode mudar completamente o plano de tratamento ao identificar doença metastática ainda não visível em outros exames.

Procedimentos Endoscópicos Específicos:

• Esofagogastroduodenoscopia (EGD) com Biópsia: Este é o procedimento inicial e mais importante para o diagnóstico. Um endoscópio é inserido pela boca para visualizar diretamente o revestimento do estômago. Durante o exame, pequenas amostras de tecido suspeito (biópsias) são retiradas e enviadas para o laboratório. A análise dessas biópsias não só confirma a presença de câncer, mas também permite que os patologistas investiguem as características específicas do tumor, o que é fundamental para as análises moleculares.

• Cromoscopia e Endoscopia com Magnificação: São técnicas mais avançadas usadas durante a EGD. A cromoscopia utiliza corantes especiais para realçar áreas suspeitas que poderiam passar despercebidas. A endoscopia com magnificação permite ver a mucosa do estômago em grande aumento, detalhando a microestrutura das lesões, o que é útil para identificar cânceres muito iniciais e definir suas margens, impactando a decisão sobre a ressecção endoscópica.

4. As Características Moleculares do Seu Tumor: A Chave para um Tratamento Personalizado

A era da medicina de precisão revolucionou o tratamento do câncer, incluindo o de estômago. Hoje, sabemos que cada tumor é único, com suas próprias "digitais" moleculares. Identificá-las é como encontrar os pontos fracos específicos do seu câncer, permitindo que os médicos escolham terapias mais direcionadas e eficazes. A análise de biomarcadores é fundamental para isso.

Os principais biomarcadores que sua equipe médica pode investigar, e o que eles significam para o seu tratamento, incluem:

• Expressão HER2: Uma proteína presente na superfície de algumas células cancerígenas, envolvida no crescimento e divisão celular. Cerca de 15-20% dos cânceres de estômago e da junção gastroesofágica (JGE) apresentam uma quantidade elevada dessa proteína (são HER2-positivos).

  • Implicações: Se o seu tumor é HER2-positivo, você pode se beneficiar de terapias anti-HER2, como o trastuzumabe e o trastuzumabe deruxtecana (T-DXd). Esses medicamentos agem bloqueando o HER2, impedindo o crescimento das células cancerígenas e melhorando a resposta ao tratamento, especialmente em combinação com a quimioterapia.

• Instabilidade de Microssatélite (MSI) e Deficiência de Reparo de Mismatch (dMMR): São características que indicam uma falha no sistema de reparo do DNA das células cancerígenas. Tumores com alta instabilidade de microssatélite (MSI-H) ou deficiência de reparo (dMMR) têm muitas mutações e produzem proteínas "anormais" (neoantígenos) que o sistema imunológico pode reconhecer.

  • Implicações: Esses tumores são considerados altamente "imunogênicos" e respondem excepcionalmente bem à imunoterapia com inibidores de checkpoint (medicamentos que "desbloqueiam" o sistema imunológico). Para pacientes com MSI-H/dMMR, a imunoterapia (como pembrolizumabe ou nivolumabe) pode ser a melhor opção, seja sozinha ou combinada com quimioterapia, em diferentes estágios da doença.

• Expressão de PD-1 e PD-L1: São proteínas que as células cancerígenas usam para "desligar" o sistema imunológico, evitando que ele as ataque.

  • Implicações: Se o seu tumor expressa PD-L1 em níveis altos (medido por um escore chamado CPS - Combined Positive Score), você tem maior probabilidade de se beneficiar da imunoterapia com inibidores de PD-1/PD-L1 (como nivolumabe, pembrolizumabe, tislelizumabe). Esses medicamentos bloqueiam a interação entre PD-1 e PD-L1, reativando a capacidade do seu sistema imunológico de combater o câncer, especialmente quando combinados com a quimioterapia em doença avançada.

• Expressão de Claudina 18.2 (CLDN18.2): É uma proteína de junção celular que é seletivamente expressa em células do estômago e em uma subpopulação de tumores gástricos.

  • Implicações: A CLDN18.2 é um alvo terapêutico emergente. Para tumores que são HER2-negativos e CLDN18.2-positivos, um novo medicamento chamado zolbetuximabe (um anticorpo monoclonal) demonstrou bons resultados em estudos clínicos, oferecendo uma nova opção de tratamento direcionado.

• Biópsia Líquida: Um exame de sangue que permite identificar pedacinhos de DNA tumoral circulando no seu corpo (ctDNA).

  • Implicações: Pode ser usada para detectar alterações genéticas no tumor quando uma biópsia de tecido não é possível, ou para monitorar a resposta ao tratamento e detectar a doença precocemente se ela voltar.

• Biomarcadores Emergentes (Vírus Epstein-Barr – EBV): O status do EBV no tumor está sendo estudado como um potencial biomarcador.

  • Implicações: Tumores EBV-positivos podem ter características específicas, incluindo uma resposta elevada a imunoterapias, e podem estar associados a um melhor prognóstico.

Conhecer esses biomarcadores e suas implicações permite que a equipe médica desenhe um plano de tratamento verdadeiramente personalizado, buscando a maior eficácia com o mínimo de efeitos colaterais.

5. Princípios Básicos dos Tratamentos Oncológicos: A Abordagem Multimodal

O tratamento do câncer de estômago é um campo em constante evolução, que combina diversas estratégias para combater a doença. Essa abordagem conjunta, chamada de multimodal, integra diferentes tipos de terapia para obter o melhor resultado possível.

Cirurgia: A Base do Tratamento Curativo

• Como Funciona: Para cânceres de estômago que estão localizados ou localmente avançados e não se espalharam para locais distantes, a cirurgia é frequentemente a peça central do tratamento. O objetivo principal é remover o tumor primário por completo, juntamente com uma margem de segurança de tecido saudável, e os gânglios linfáticos próximos que possam conter células cancerígenas.

• Tipos de Cirurgia:

  • Gastrectomia Subtotal ou Total: Dependendo da localização e extensão do tumor, o cirurgião pode remover apenas uma parte (subtotal) ou a totalidade (total) do estômago.

  • Linfadenectomia D2: É a remoção padrão e mais abrangente dos gânglios linfáticos ao redor do estômago, essencial para aumentar as chances de cura.

• Importância: Uma cirurgia bem-sucedida, com remoção completa do tumor e dos gânglios afetados, é crucial para o controle da doença.

• Quando não é curativa?: Se o câncer já se espalhou amplamente (metástase) ou invadiu estruturas vitais de forma que não pode ser completamente removido, a cirurgia pode não ser a primeira opção para cura, mas pode ser usada para aliviar sintomas.

Quimioterapia: O Tratamento Sistêmico

• Como Funciona: A quimioterapia utiliza medicamentos potentes para destruir as células cancerígenas ou impedir seu crescimento. Ela é um tratamento sistêmico, o que significa que os medicamentos circulam por todo o corpo, atingindo as células cancerígenas onde quer que estejam.

• Formas de Uso: Pode ser administrada antes da cirurgia (neoadjuvante), depois da cirurgia (adjuvante) ou como tratamento principal para a doença avançada.

• Exemplos de Medicamentos e Regimes: Existem diversas drogas e combinações (chamadas de regimes) de quimioterapia, como FLOT, CAPOX, FOLFOX, entre outros, que são escolhidos com base no estágio da doença, saúde do paciente e características moleculares do tumor.

• Efeitos Colaterais: Como a quimioterapia age em células que se dividem rapidamente, ela pode afetar células saudáveis, causando efeitos colaterais como náuseas, fadiga e queda de cabelo, que são gerenciados pela equipe médica.

Radioterapia: Usando a Energia para Combater o Câncer

• Como Funciona: A radioterapia usa feixes de radiação de alta energia (como raios-X) para danificar e destruir as células cancerígenas. Diferente da quimioterapia, a radioterapia é um tratamento local, agindo apenas na área que está sendo irradiada.

• Formas de Uso: Pode ser usada antes da cirurgia (neoadjuvante) em combinação com quimioterapia, depois da cirurgia (adjuvante) para eliminar células remanescentes, ou para aliviar sintomas (paliativa) em casos de doença avançada.

• Efeitos Colaterais: Os efeitos colaterais dependem da área tratada e podem incluir fadiga, alterações na pele na região irradiada e problemas digestivos, que são acompanhados e tratados pela equipe.

Terapias-Alvo: Ataque Preciso

• Como Funciona: As terapias-alvo são medicamentos que agem sobre características específicas das células cancerígenas que as tornam diferentes das células saudáveis. São como "mísseis teleguiados" que atacam diretamente os pontos fracos do câncer, minimizando o dano às células normais.

• Relevância: A escolha da terapia-alvo depende da identificação de biomarcadores específicos no tumor, como a expressão de HER2 ou CLDN18.2.

• Exemplos: Trastuzumabe e trastuzumabe deruxtecana (para HER2-positivo) e zolbetuximabe (para CLDN18.2-positivo).

Imunoterapia: Despertando o Sistema de Defesa

• Como Funciona: A imunoterapia é um tipo de tratamento que estimula o próprio sistema imunológico do paciente a reconhecer e combater as células cancerígenas. Muitas vezes, as células cancerígenas desenvolvem mecanismos para "se esconder" do sistema imunológico. A imunoterapia com inibidores de checkpoint (como pembrolizumabe, nivolumabe, tislelizumabe) age desativando esses mecanismos de defesa do tumor, permitindo que as células de defesa do corpo atuem.

• Relevância: É especialmente eficaz em tumores com alta instabilidade de microssatélite (MSI-H/dMMR) ou alta expressão de PD-L1.

• Formas de Uso: A imunoterapia pode ser usada em combinação com quimioterapia, antes da cirurgia, ou como tratamento principal para a doença avançada.

A combinação e a sequência desses tratamentos são decididas em reuniões multidisciplinares com sua equipe médica, levando em conta cada detalhe do seu caso.

6. Tratamentos Antes da Cirurgia (Neoadjuvantes): Preparando o Caminho

Para muitos pacientes com câncer de estômago localmente avançado que é considerado operável, iniciar o tratamento com uma terapia antes da cirurgia (chamada de tratamento neoadjuvante ou perioperatório) é uma estratégia muito importante. O objetivo principal é:

• Diminuir o tamanho do tumor: Isso pode tornar a cirurgia mais fácil e aumentar a chance de remover todo o câncer.

• Eliminar micro-metástases invisíveis: Pequenas células cancerígenas que podem ter se espalhado, mas ainda não são detectáveis.

• Avaliar a resposta do tumor: Observar como o câncer reage ao tratamento pode fornecer informações valiosas para os passos seguintes.

• Aumentar as chances de cura e de sobrevida a longo prazo.

Este tratamento geralmente envolve quimioterapia e, em alguns casos específicos, a radioterapia, ou até imunoterapia, dependendo das características do tumor e da sua localização.

O Papel da Radioterapia na Neoadjuvância (Antes da Cirurgia)

A decisão de incluir a radioterapia antes da cirurgia é crucial e depende muito da exata localização do tumor:

• Para Tumores na Transição Esôfago-Estômago (JGE Siewert Tipo I/II): Se o tumor está localizado na junção entre o esôfago e o estômago, mais próximo do esôfago (os tipos chamados Siewert I e II), a combinação de quimioterapia com radioterapia (quimiorradioterapia - CRT) antes da cirurgia é uma abordagem padrão e muito bem estabelecida.

  • Como é Feito: Geralmente, o paciente recebe algumas semanas de quimioterapia (com medicamentos como paclitaxel e carboplatina) ao mesmo tempo em que faz as sessões de radioterapia na região do tumor. Depois, há um período de descanso para recuperação antes da cirurgia.

  • Estudo CROSS (Pivotal): Este foi um marco para essa abordagem. Ele comparou a quimiorradioterapia pré-operatória seguida de cirurgia versus apenas a cirurgia para câncer de esôfago e JGE. Os resultados foram impressionantes: os pacientes que fizeram a quimiorradioterapia antes da cirurgia viveram significativamente mais tempo e tiveram uma chance muito maior de ter o tumor completamente removido (taxa de ressecção R0).

  • Impacto: Para esses tipos de tumores, a CRT neoadjuvante é uma das melhores estratégias para "encolher" o tumor, facilitar a cirurgia e aumentar as chances de cura.

• Para Câncer de Estômago (incluindo JGE Siewert Tipo III): Para a maioria dos cânceres que se originam no próprio estômago (incluindo os tumores da JGE que são classificados como Siewert Tipo III e tratados como câncer gástrico), a principal estratégia antes da cirurgia é a quimioterapia isolada.

  • Como é Feito: O paciente recebe vários ciclos de quimioterapia antes da cirurgia. O regime mais comum e eficaz é o FLOT, uma combinação de quatro medicamentos (Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Docetaxel).

  • Estudo FLOT4-AIO (Pivotal): Este estudo demonstrou que o regime FLOT perioperatório (antes e depois da cirurgia) é superior a regimes de quimioterapia mais antigos em termos de aumento da sobrevida e da chance de resposta completa do tumor. Isso estabeleceu o FLOT como o novo padrão para quimioterapia perioperatória em câncer gástrico.

  • Estudo TOPGEAR (Pivotal): Pesquisou se adicionar radioterapia à quimioterapia antes da cirurgia para câncer de estômago traria benefícios extras. Embora tenha havido um aumento na resposta completa do tumor na parte do estômago (pCR), o estudo não mostrou que a adição de radioterapia pré-operatória melhora a sobrevida geral dos pacientes com câncer gástrico, em comparação com a quimioterapia isolada.

  • Impacto: Para a maioria dos cânceres gástricos, a intensificação com radioterapia pré-operatória não é o padrão, sendo a quimioterapia perioperatória (como FLOT) a abordagem principal. A radioterapia pode ser considerada em situações muito específicas ou em protocolos de pesquisa.

Outras Abordagens Neoadjuvantes e Estudos Importantes:

• Estudo MATTERHORN (Pivotal): Este estudo investigou a adição de imunoterapia (com o medicamento durvalumabe) ao regime FLOT antes e depois da cirurgia em pacientes com câncer gástrico e da JGE.

  • Como é Feito: Pacientes recebem FLOT mais durvalumabe ou FLOT mais placebo.

  • Resultados e Impacto: A adição do durvalumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de eventos (o tempo sem a doença progredir ou voltar) em pacientes com tumores que expressam PD-L1. Isso sugere que a imunoterapia pode ter um papel promissor antes da cirurgia para subpopulações selecionadas, ajudando a diminuir o tumor e aumentar as chances de uma resposta patológica completa.

• Estudo NEONIPIGA (Pivotal): Avaliou a imunoterapia antes da cirurgia para pacientes com câncer gástrico ou da JGE que tinham uma característica molecular específica: alta instabilidade de microssatélite (MSI-H/dMMR).

  • Como é Feito: Os pacientes receberam uma combinação de dois medicamentos imunoterápicos (nivolumabe e ipilimumabe) antes da cirurgia, e nivolumabe depois.

  • Resultados e Impacto: Os resultados foram muito positivos, com uma alta taxa de resposta completa do tumor. Isso mostra que a imunoterapia pré-operatória pode ser extremamente eficaz para esses tumores altamente responsivos, potencialmente superando a quimioterapia nesse cenário.

Após a terapia neoadjuvante, os médicos reavaliam cuidadosamente o tumor com exames de imagem e, se a resposta for adequada e o tumor for ressecável, o paciente é encaminhado para a cirurgia.

7. Tratamentos Depois da Cirurgia (Adjuvantes): Consolidando a Cura

Mesmo após uma cirurgia que removeu todo o câncer visível (ressecção R0), podem existir pequenas células cancerígenas invisíveis, as chamadas micrometástases, que podem causar a volta da doença no futuro. O tratamento adjuvante é a terapia realizada depois da cirurgia com o objetivo de eliminar essas células residuais, reduzindo o risco de recorrência e aumentando a sobrevida.

A decisão sobre fazer ou não o tratamento adjuvante, e qual tipo, é baseada em vários fatores: o resultado da cirurgia, a análise patológica detalhada do tumor e dos gânglios linfáticos removidos, e se você já fez algum tratamento antes da cirurgia (neoadjuvante).

O Papel da Radioterapia na Adjuvância (Depois da Cirurgia)

A radioterapia (RT) adjuvante no câncer de estômago tem um papel bem definido, principalmente em cenários onde há um risco maior de a doença voltar localmente:

• Quando a Radioterapia é Fundamental:

  • Após Ressecção Subótima ou Incompleta de Gânglios Linfáticos (D0/D1): Se durante a cirurgia não foi possível remover um número adequado de gânglios linfáticos (a chamada linfadenectomia D2 completa), a combinação de quimioterapia com radioterapia (quimiorradioterapia - CRT) após a cirurgia tem um papel muito importante.

    • Como é Feito: O paciente recebe quimioterapia (geralmente à base de fluorouracil e leucovorina, ou capecitabina) combinada com sessões de radioterapia na região do estômago e dos gânglios linfáticos remanescentes.

    • Estudo INT-0116 (Pivotal): Este estudo histórico demonstrou claramente que a quimiorradioterapia pós-operatória melhora significativamente a sobrevida e a sobrevida livre de doença em comparação com a cirurgia isolada, especialmente em pacientes que não tiveram uma linfadenectomia D2 completa.

    • Impacto: Embora a qualidade da cirurgia nesse estudo tenha sido questionada, a CRT adjuvante permanece uma opção recomendada para pacientes que não receberam tratamento pré-operatório e tiveram uma linfadenectomia considerada menos completa.

  • Em Casos de Margens Cirúrgicas Positivas (R1/R2): Se a análise do tecido removido após a cirurgia mostrar que ainda há células cancerígenas nas "bordas" da área operada (margens positivas), a quimiorradioterapia é indicada para tentar eliminar essa doença residual local e reduzir o risco de recorrência, especialmente se a radioterapia não foi feita antes da cirurgia.

• Quando a Radioterapia pode Não Ser Rotineiramente Necessária:

  • Após Linfadenectomia D2 Adequada: Se você foi submetido a uma cirurgia com remoção completa do tumor e dos gânglios linfáticos (linfadenectomia D2), a quimioterapia adjuvante isolada (sem radioterapia) é, na maioria dos casos, o tratamento adjuvante padrão.

    • Estudo CLASSIC (Pivotal): Este estudo demonstrou que a quimioterapia adjuvante com Capecitabina e Oxaliplatina (XELOX ou CAPOX) após gastrectomia D2 melhora significativamente a sobrevida livre de doença e a sobrevida geral.

    • Estudos ARTIST e ARTIST II (Pivotal): Estes estudos, realizados principalmente na Ásia, investigaram a adição de radioterapia à quimioterapia adjuvante após uma linfadenectomia D2 completa. O ARTIST II, especificamente em pacientes com gânglios linfáticos positivos, mostrou que a adição da radioterapia não trouxe benefício adicional em termos de sobrevida livre de doença ou sobrevida geral, em comparação com a quimioterapia isolada.

    • Impacto: Para pacientes que recebem uma cirurgia D2 bem-feita, a quimioterapia adjuvante (como CAPOX ou FOLFOX) é geralmente suficiente para controlar a doença residual.

  • Após Quimioterapia ou Quimiorradioterapia Pré-Operatória Adequada: Se você já recebeu tratamento neoadjuvante (quimioterapia ou quimiorradioterapia) antes da cirurgia e a resposta foi boa, a necessidade de radioterapia adicional depois pode ser menor. O Estudo CRITICS também sugere que a radioterapia pós-operatória pode não melhorar os resultados se já houve um bom tratamento pré-operatório.

Em resumo, a radioterapia adjuvante é uma ferramenta importante para aumentar o controle local da doença e reduzir o risco de recorrência, mas sua indicação é cuidadosamente avaliada e personalizada para cada paciente, levando em conta os detalhes da cirurgia e o tratamento pré-operatório.

Outras Abordagens Adjuvantes e Estudos Importantes:

• Estudo ATTRACTION-4 (Pivotal): Investigou a adição de imunoterapia (nivolumabe) à quimioterapia adjuvante após a cirurgia para câncer de estômago ou JGE.

  • Como é Feito: Pacientes recebem quimioterapia (CAPOX ou SOX) mais nivolumabe ou quimioterapia mais placebo.

  • Resultados e Impacto: A adição de nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença (o tempo sem a doença progredir ou voltar) em pacientes com câncer gástrico em estágio II/III. O benefício foi mais pronunciado em pacientes com tumores PD-L1 positivos. Isso abre caminho para a imunoterapia como uma opção importante no cenário adjuvante para pacientes selecionados.

8. Tratamento Paliativo: Foco na Qualidade de Vida e no Conforto

Quando o câncer de estômago está em estágio avançado, ou seja, se espalhou para outros órgãos (metástase) e não pode ser curado com cirurgia, o foco do tratamento se volta para o cuidado paliativo. Isso significa controlar os sintomas da doença e do tratamento, melhorar a qualidade de vida e, sempre que possível, prolongar a vida com o máximo de conforto.

Essa abordagem é sempre multidisciplinar, envolvendo diversos especialistas, e a escolha do tratamento é guiada pela sua saúde geral (seu "estado funcional", medido por uma escala chamada ECOG PS), pelos sintomas que você está sentindo e, cada vez mais, pelas características moleculares do seu tumor.

O Papel da Radioterapia na Paliação

A radioterapia (RT) desempenha um papel muito importante no manejo paliativo, pois é eficaz para aliviar sintomas incômodos e melhorar o conforto:

• Controle de Sangramento: O câncer de estômago avançado pode causar sangramento do tumor, que pode ser significativo e debilitante. A radioterapia pode ser altamente eficaz para parar ou reduzir drasticamente esse sangramento, ajudando a evitar a necessidade de transfusões de sangue e melhorando a sensação de fraqueza e o bem-estar geral.

• Alívio da Dor: Se o tumor estiver causando dor (no estômago, nos ossos ou em outras áreas para onde o câncer se espalhou), a radioterapia é uma ferramenta fundamental para aliviar essa dor. Isso permite que o paciente se sinta mais confortável, precise de menos medicamentos para dor e tenha uma melhor qualidade de vida.

• Alívio de Obstrução: O crescimento do tumor pode causar um bloqueio no trato digestivo (como no esôfago, no próprio estômago ou no duodeno), dificultando a alimentação ou causando vômitos. A radioterapia pode ajudar a diminuir o tamanho do tumor, aliviando a obstrução e permitindo que o paciente se alimente melhor ou reduza os sintomas de náuseas e vômitos.

• Como é Feito: A radioterapia paliativa é geralmente administrada em cursos curtos (poucas sessões) e com doses mais focadas, para proporcionar um alívio rápido e eficaz dos sintomas, com o mínimo de efeitos colaterais. O objetivo é melhorar a sua qualidade de vida, não necessariamente curar o câncer.

Terapias Paliativas Disponíveis e Estudos Importantes:

• Quimioterapia Sistêmica: Continua sendo a base para muitos pacientes com bom estado geral, ajudando a controlar a doença, reduzir o tamanho do tumor e aliviar sintomas. Regimes como FOLFOX, CAPOX ou FOLFIRI são comuns.

• Terapias-Alvo e Imunoterapia – Graças aos Biomarcadores!

  • Para Tumores HER2-Positivos:

    • Estudo ToGA (Pivotal): Demonstrou que adicionar o medicamento trastuzumabe (uma terapia-alvo que bloqueia o HER2) à quimioterapia prolonga significativamente a vida de pacientes com câncer de estômago metastático HER2-positivo.

    • Estudo KEYNOTE-811 (Pivotal): Mostrou que a combinação de quimioterapia, trastuzumabe e pembrolizumabe (um imunoterápico) melhora a taxa de resposta e a sobrevida em pacientes com câncer HER2-positivo e com expressão de PD-L1.

    • Trastuzumabe Deruxtecana (T-DXd) - Estudos DESTINY-Gastric01/02 (Pivotal): Para pacientes HER2-positivos cuja doença progrediu após o trastuzumabe, o T-DXd (um conjugado de anticorpo-droga) demonstrou ser muito eficaz, melhorando a sobrevida e as taxas de resposta em linhas subsequentes de tratamento.

  • Para Tumores com MSI-H/dMMR ou PD-L1 Positivos (HER2-Negativos):

    • Estudo KEYNOTE-062 (Pivotal): Para pacientes HER2-negativos com alta expressão de PD-L1, o imunoterápico pembrolizumabe (sozinho ou em combinação com quimioterapia) mostrou melhora na sobrevida. Para tumores MSI-H, a imunoterapia isolada é uma excelente opção.

    • Estudo CheckMate 649 (Pivotal): Este estudo demonstrou que a combinação de quimioterapia com nivolumabe (outro imunoterápico) melhora significativamente a sobrevida em pacientes com câncer de estômago HER2-negativo e com expressão de PD-L1.

    • Tislelizumabe: É outro imunoterápico que, combinado com quimioterapia, demonstrou benefícios para pacientes com PD-L1 positivo.

  • Para Tumores CLDN18.2-Positivos (HER2-Negativos) - Estudos SPOTLIGHT e GLOW (Pivotal): Estes estudos de fase III mostraram que adicionar zolbetuximabe (terapia-alvo para CLDN18.2) à quimioterapia prolonga a sobrevida livre de progressão e a sobrevida geral em pacientes com tumores CLDN18.2-positivos.

• Linhas Subsequentes e Tratamento de Resgate:

  • Se a doença progredir, existem outras opções. O Estudo RAINBOW (Pivotal) mostrou que a combinação de ramucirumabe (um antiangiogênico) com paclitaxel melhora a sobrevida em segunda linha.

  • Para pacientes altamente pré-tratados, o Estudo TAGS (Pivotal) demonstrou que a Trifluridina/Tipiracila pode prolongar a vida.

Melhor Suporte Clínico (BSC): Para pacientes com estado geral muito comprometido (ECOG PS ≥ 2) ou que já esgotaram outras opções de tratamento, o foco principal é o BSC. Isso inclui um cuidado completo para aliviar sintomas, oferecer suporte nutricional, psicológico e social, sempre com o objetivo de preservar a melhor qualidade de vida possível.

9. Histologias e Casos Especiais

O câncer de estômago é uma doença diversa, e algumas de suas formas e situações clínicas exigem atenção e abordagens específicas:

• Carcinoma de Células em Anel de Sinete (CCAS): Este é um tipo histológico específico de adenocarcinoma gástrico, frequentemente mais agressivo e que pode ter uma resposta diferente à quimioterapia convencional. A pesquisa de biomarcadores é ainda mais crucial para esses casos.

• Câncer Gástrico Hereditário Difuso (CGHD): Uma síndrome rara, ligada a mutações genéticas (no gene CDH1) e um histórico familiar. Pessoas com essa condição têm um risco muito alto de desenvolver um tipo específico de câncer de estômago, e a remoção preventiva do estômago pode ser recomendada.

• Câncer Gástrico em Pacientes Idosos: A idade avançada pode trazer outras condições de saúde (comorbidades) que precisam ser cuidadosamente consideradas. O tratamento é adaptado para minimizar a toxicidade, usando regimes de quimioterapia menos intensivos ou explorando a imunoterapia, que pode ter um perfil de efeitos colaterais mais favorável.

10. Novidades e Estudos em Destaque

A pesquisa na área do câncer de estômago é dinâmica e promissora. Novos estudos são constantemente apresentados, trazendo avanços que rapidamente mudam a prática clínica:

• Imunoterapia no Cenário Perioperatório: Estudos como o MATTERHORN estão abrindo caminho para o uso de imunoterapia antes e depois da cirurgia, melhorando os resultados para pacientes com câncer gástrico localmente avançado e específicos biomarcadores.

• Novas Terapias-Alvo para HER2-Positivo: O Trastuzumabe Deruxtecana (T-DXd) redefiniu o tratamento para pacientes com câncer HER2-positivo que progrediram após tratamentos anteriores, mostrando grande eficácia.

• Terapias para CLDN18.2: Medicamentos como o Zolbetuximabe, evidenciado pelos estudos SPOTLIGHT e GLOW, são um exemplo de como a identificação de novos biomarcadores abre portas para terapias-alvo que podem beneficiar subpopulações específicas de pacientes.

Essas novidades representam um futuro com mais esperança, mais opções e melhores resultados para os pacientes que enfrentam o câncer de estômago. A ciência avança e nós, da Neoaccess, acompanhamos cada passo para trazer as informações mais atualizadas para você.

Conclusão: Uma Jornada Multidisciplinar e Personalizada

O manejo do câncer de estômago é uma jornada complexa que exige a união de uma equipe de especialistas (oncologistas, cirurgiões, radioterapeutas, patologistas, nutricionistas, psicólogos, entre outros). Cada plano de tratamento é meticulosamente desenhado para ser único e personalizado para você, levando em consideração todos os detalhes do seu tumor, suas características moleculares e sua saúde geral.

Os avanços na compreensão da biologia tumoral e o desenvolvimento de novas terapias — desde as cirurgias mais precisas, a quimioterapia cada vez mais eficaz, o papel estratégico da radioterapia (seja para cura ou para alívio de sintomas), até as terapias-alvo e a revolucionária imunoterapia — têm transformado significativamente o cenário do tratamento. Para os tumores da junção esôfago-gástrica (Siewert I/II), a quimiorradioterapia neoadjuvante é um pilar. Na adjuvância, a radioterapia é crucial em casos de ressecções incompletas ou margens positivas, enquanto a quimioterapia é a principal abordagem após linfadenectomias completas.

Estamos aqui para ajudar você a entender essa jornada e a lutar com informação, apoio e esperança.

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